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山东东方未来律师事务所
医疗过错行为的认定

----一起医疗损害赔偿纠纷案件的代理

山东东方未来律师事务所 王居昌

案情介绍:

原告:丛某、陶某、姜某(以下简称三原告),

被告:威海市某医院。

二00七年五月十五日,陶某某因喉部吞咽梗阻、疼痛不适到被告处检查治疗,经查陶某某喉部鳞状细胞癌,随即住院治疗。五月十九日请专家做了喉管切开手术,被告方告知手术很成功。陶某某手术后在被告处住院十多天,五月三十日早上六点多,陶某某突然口中出血,因抢救不及时,陶某某于当日早上7时多去世。三原告认为:被告在治疗和抢救过程中,手术前没有履行如实告知的义务,手术后对病情发展没有做出正确判断和提供相应的治疗对策,陶某某出血时值班医生没有及时到位,抢救措施不当,存在一定医疗过错,是导致陶某某死亡的重要原因。因此三原告作为陶某某的近亲属,要求被告承担相应的赔偿责任。但是,在陶某某死亡后进行的医疗事故鉴定中,威海市医学会的鉴定结论为:陶某某死亡原因系气管切开及颈部手术后发生意外大出血,致失血性休克及窒息死亡。医疗机构在诊疗及抢救过程中,医护人员能够及时到位参与抢救,措施得力,不存在“错过最佳抢救时间”的情况,本案例不构成医疗事故。因此,被告认为自己不应承担责任,不同意赔偿任何损失。三原告咨询山东东方未来律师事务所王居昌律师,律师分析案情后,认为被告应当承担责任,遂代理三原告向环翠区人民法院起诉。

原告诉称:二00七年五月十五日,陶某某到被告处住院治疗,五月十九日做了喉管切开手术,院方告知手术很成功。陶某某手术后在被告处住院十多天,五月三十日早上六点多,陶某某突然口中出血,因抢救不及时,陶某某于当日早上7时多去世。被告在治疗和抢救过程中,手术前没有履行如实告知的义务,手术后对病情发展没有做出正确判断和相应治疗对策,陶某某出血时值班医生没有及时到位,抢救措施方法不当,存在一定医疗过错,故要求被告承担赔偿责任,要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、被抚养人抚养生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计303950元。

被告辩称:陶某某因“吞咽梗阻疼痛伴声嘶三月余”于二00七年五月十五日入住被告处,经查体后诊断为喉癌。应患者家属要求于五月十九日请中国医学会科学院肿瘤医院某教授为患者行气管切开,右侧改良根治性颈淋巴结切除术,下颌骨、舌正中裂开口咽肿瘤及水平喉部分切除术,应用胸大肌皮瓣修复舌根及喉腔缺损,手术顺利。术后给予抗感染,鼻饲流质饮食,全身营养支持治疗,辅以气管切开护理、口腔护理、气管内滴药,并每日给予切口换药。五月三十日晨6时36分左右,陶某某无任何前兆突然出现气管内大出血,医护人员马上赶到病房进行抢救,给予气管内吸血,保持呼吸道畅通,陶某某迅速出现面色苍白脉搏细速,进入休克期,抢救就到7时30分左右宣布死亡。因此被告认为其不存在原告所谓“手术前没有履行如实告知的义务”的行为,也不存在“抢救不及时,方法不当”,即在陶某某治疗和抢救过程中,不存在医疗过失,因此拒绝原告的诉讼请求。

争议焦点:

被告对陶某某治疗过程中是否存在医疗过失行为,医疗过失行为与陶某某死亡之间是否存在因果关系,被告应否承担赔偿责任。

审理判决:

威海市环翠区人民法院开庭审理了三原告诉威海市某医院的医疗损害赔偿纠纷一案,在案件审理过程中,经过当事人申请,法院指定北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定,该鉴定中心经过鉴定,得出结论:被告在对患者陶某某的诊疗护理过程中,缺乏应有的谨慎注意义务,对患者可能出现的并发症缺乏足够认识,术后观察处理上存在一定过错;该过错与患者最终死亡之间存在部分因果关系。原告认为鉴定结论正确,被告认为鉴定结论缺乏医学常识,歪曲事实,结论错误。被告申请鉴定人员出庭接受质询。质询后又提出重新鉴定,法院再次委托北京明正司法鉴定中心进行重新鉴定,该中心的鉴定结论为:被告在对患者陶某某的诊疗过程中存在告知不足、术后对患者观察不仔细、注意义务不够的医疗过失,该医疗过失与患者最终死亡后果之间存在少部分因果关系。原、被告双方对该鉴定结论均有异议,原告认为:北京华夏物证鉴定中心的鉴定中分析问题有理有据,引用专业性的医学资料,与患者的实际病情相结合,得出的结论比较客观。而北京明正司法鉴定中心的鉴定,没有透彻地分析问题,缺乏推理和说明,得出的鉴定结论比较仓促,难以令人信服,结论认为医疗过失与患者最终死亡后果之间存在少部分因果关系显属不当,原告不认可这一鉴定结论,并提出书面异议。被告仍然认为自己的医疗行为无过失,陶某某死亡结果与自己的医疗行为没有因果关系,并再次要求鉴定人员出庭接受质询。

该案历经两年多时间审理,前后两次进行司法鉴定,终于做出了判决,法院认为:本案诉讼前,威海市医学会的鉴定结论认为本案例不构成医疗事故。但是对于被告在诊疗护理过程中是否存在医疗过失没有进行分析。

北京华夏物证鉴定中心和北京明正司法鉴定中心的鉴定结论均认为被告在对患者陶某某的诊疗护理过程中存在过错;该过错与患者最终死亡之间存在因果关系。两个鉴定结论对于过错与患者最终死亡之间存在因果关系的大小有所区别,综合两个鉴定结论,最终确定被告应对陶某某死亡的损害后果承担30%的责任。判决被告承担死亡赔偿金106866元、丧葬费4451.70元,交通费994.5元, 抢救当天的医疗费72.11元,被抚养人生活费3003.25元,精神损害抚慰金10000元。驳回原告要求被告赔偿护理费、住院伙食补助费和其余医疗费的诉讼请求。

原告不服,认为判决结合北京华夏物证鉴定中心的鉴定结论和北京明正司法鉴定中心的鉴定结论做出,实质上采用了对原告不利的北京明正司法鉴定中心的鉴定结论,确定被告应当承担的赔偿责任比例过低;对于两次鉴定费用的承担,原告认为被告提出重新鉴定没有法律依据,第二次鉴定不仅增加了原告的时间、精力和费用的支出,而且鉴定结论有利于被告,对于重新鉴定的鉴定费,应当由被告承担。威海市中级人民法院经过审理,维持了一审判决,但是对于鉴定费的承担,支持了原告的请求,将第二次鉴定费用判由被告承担。

经典评析:

一、处理本案的关键,是患者陶某某在被告处治疗期间,被告对患者的诊疗护理过程中是否存在过错。

律师在代理本案过程中,认真审阅了病历资料,并请有关专业人员分析评议,针对被告是否存在医疗过错,提出了比较客观的观点。在法庭审理和医疗鉴定的陈述过程中,代理律师多次强调了这些观点,最终在鉴定结论中,部分观点得到了司法鉴定结论的认可。

1、关于手术术式变化,增加了手术项目,增加的手术项目没有告知患者和家属,也没有取得其同意。

患者手术前的手术知情同意书和医嘱上都写明的手术名称是:喉肿物切除术+颈部淋巴结清除术+气管切开术。但是手术记录上写明的手术名称是:气管切开+右颈部根治性淋巴结清扫术+下颌骨裂开+口咽Cu切除+胸大肌皮瓣修补术,增加了下颌骨裂开和胸大肌皮瓣修补术。对于手术变化,医院没有通知患者及家属,在手术过程中也没有征求患者和家属的同意,甚至手术后也没有告知患者和家属,术后当患者在重症监护室时,患者家属才发现患者胸部也被作了手术,这就剥夺了患者和家属知情权和同意权。增加的手术项目胸大肌皮瓣修补术,是对肉体侵袭性伤害的治疗方法,对患者会造成身体伤害,尽管该手术是修复舌根及喉腔缺损必须的进行的,但也不能在未征得患者和家属的同意就贸然进行。

 2、手术知情同意书上写明可能出现并发症,比如术中、术后大出血,但是没有告知如何防止大出血,发生大出血是否会引起死亡的后果,也没有对并发症采取措施等。被告预见到会出现术中、术后大出血,就应当采取相应的防范措施,防止意外发生。事实上,患者在手术过程中没有出现大出血,也没有输血,说明患者手术时身体状况良好。对于术后大出血,被告仅仅在手术前告知了事,患者在手术后十一天的治疗护理过程中,被告却没有采取相应的治疗、抢救措施,也没有为预防出现大出血做好相应的物质和人员准备。这些都是医院应当预见和能够采取措施控制的,没有采取措施就是医疗过失的表现。

3、关于抢救过程中出现的问题

二00七年五月三十日早上六点多,陶某某突然出血,被告进行了抢救,但是未能避免患者死亡的后果。从发现患者吐血到医生到达病房实施抢救长达十分钟,如果被告随时采取预防措施,为出现大出血抢救做好准备,人员到位及时抢救,完全有可能避免患者死亡的后果。因此,被告的过错是非常明显的。

二、关于医疗过失与患者死亡之间的因果关系

北京华夏物证鉴定中心和北京明正司法鉴定中心对患者在被告处住院治疗过程中,被告在诊疗、护理和抢救过程中是否存在医疗过错,医疗过错与陶云强的死亡之间有无因果关系进行了鉴定。均认为被告对陶某某的诊疗护理过程中存在一定的过错,该过错与被鉴定人的最终死亡之间存在因果关系。

对于司法鉴定意见书中的‘可能’等推测性词语,被告提出了疑问,认为违反医学常识。原告认为,对于被告采取的治疗措施是否发生损害结果,本质上属于机率问题。发生的机率越高,应注意的程度越大。医学上的危险,即使发生的可能性极低,但仍有发生的可能,且为一般医师所知悉时,医务人员即负有预见义务。因此,司法鉴定意见书中使用‘可能’等词语进行推测,是对事物真实性进行的客观分析,并不违反医学常识,因此得出的结论是真实可信的。

三、被告应当对陶某某的死亡结果承担责任。

本案的侵权主体是医疗机构即被告及其医护人员,但是承担侵权责任的主体是被告,而不是其医务人员。被告及其医务人员的职责是为患者解除病痛治疗疾病,应当承担着善良管理人的责任。这是一种最高的注意义务,要求行为人在行为时极尽谨慎、勤勉义务,极力避免损害的发生,但是被告的医务人员持有已经预见而轻信能够避免的心理态度,在治疗、护理和抢救过程中存在过失,造成了患者死亡的损害后果,被告的行为符合医疗侵权行为的构成要件。因此,被告应当按照《民法通则》和相关司法解释的规定承担相应的赔偿责任。

四、关于医疗事故技术鉴定书和司法鉴定意见书的采用问题。

被告依据医疗事故技术鉴定书的结论,认为本案例不构成医疗事故,不应当赔偿原告损失的观点,是没有根据的。三原告是以被告在患者陶某某治疗和护理过程中存在医疗过错为由起诉被告的,并不是以本案例构成医疗事故为由起诉的,因此,本案应当适用《民法通则》和相关的司法解释的规定,而不是适用《医疗事故处理条例》。

“最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知”中明确规定,人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。因此本案人民法院委托进行司法鉴定,符合法律规定,鉴定结论合法有效,法院采用司法鉴定的结论处理本案有充分的法律依据。